(明医保局〔2017〕18号)关于试行住院费用按疾病诊断相关分组收付费工作的通知

2017-11-07
           
   
                                                                                                              


明医保局〔201718

 

 

三明市医疗保障管理局  三明市卫生和计划

生育委员会关于试行住院费用按疾病

诊断相关分组收付费工作的通知

 

市医管中心,各县(市、区)卫计局,各有关定点医疗机构:

根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔201755号)、国家卫生计生委办公厅《关于开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点工作的通知》(国卫办财务函〔2017603号)和市委、市政府《关于进一步深化医药卫生体制改革工作的意见》(明委发〔20153号)等有关医改政策要求,为进一步深化医药卫生体制综合改革,探索建立住院费用按疾病诊断相关分组(以下简称C-DRG)收付费改革,有效降低医疗成本,提升医疗质量和医疗安全,控制医药费用不合理增长,促进医疗机构运行机制转换,提高医保基金使用效率,加快建立现代医院管理制度,经市医改领导小组同意,决定在我市县级及以上公立医院开展C-DRG收付费改革,现就有关事项通知如下:

一、实施范围

(一)医院范围

全市22家县级及以上公立医院均纳入C-DRG收付费改革范围,符合条件的二级及以上民营定点医疗机构可参照执行。

(二)人员范围

在上述医院住院治疗的我市基本医疗保险参保对象(含城镇职工、城乡居民医保),均纳入C-DRG收付费管理(离休人员、二级保健对象、自费患者除外)。

二、收付费标准

C-DRG收付费按同级别医院“同病、同治、同价”的原则,分二级医院、三级医院两个档次确定收付费标准(详见附件1)。

经批准开展日间手术(含入院前本病种门诊检查)的医院,日间手术病例的收付费标准为该C-DRG组收付费标准的75%

三、退出病例

住院天数极端值病例、住院费用极端值病例和转院、死亡病例应按规定程序退出C-DRG收付费。

(一)住院天数极端值病例是指住院天数小于等于1(经批准开展日间手术病例除外)或大于60天的病例。住院费用极端值病例是指住院费用不足该C-DRG组费用标准1/3或住院费用超过该C-DRG组费用标准3倍的病例。符合住院天数极端值和住院费用极端值的病例原则上由各定点医疗机构进行审核后,根据医疗费用实际发生数按比例支付。

(二)转院、死亡病例是指参保患者因转院或死亡中途退出治疗,住院时间少于48小时、住院费用低于该C-DRG组费用标准50%的病例。该病例经各定点医疗机构审核后,根据医疗费用实际发生数按比例支付,并报医保经办机构备案。

四、参保患者的医疗费用结算

 (一)参保患者在县级及以上公立医院发生的医疗费用按C-DRG分组收费标准结算的,不设起付线,由个人和统筹基金按比例分担,其中城镇职工医保二、三级医院个人负担30%,统筹基金支付70%;城乡居民医保二级医院个人负担30%,统筹基金支付70%,三级医院个人和统筹基金各负担50%

(二)参保患者在基层定点医疗机构(社区卫生服务中心和乡镇卫生院)住院所发生的医疗费用,按住院实际医疗总费用进行结算,不设起付线,由个人和统筹基金按比例分担,即个人负担20%,统筹基金支付80%

(三)C-DRG收付费管理规定可另行收费的9类高值耗材(人工晶体、心脏起搏器、支架、人工关节、内固定材料、球囊、人工瓣膜、膜肺、除颤器),以国产的招标价作为最高支付限额,在最高支付限额以内的,由个人和统筹基金按比例分担(详见附件2);超过最高支付限额的部分,由患者个人负担。

(四)参保患者选择单人间、双人间以及特需病房的,其床位费超出普通病房标准的部分,不计入C-DRG收费标准,由患者个人负担。

(五)列入C-DRG收付费管理的病种费用和可另行收费的最高支付限额内的高值耗材费用,全额纳入医保费用累计范围。符合医疗救助、公务员补助、劳模医疗补助、计划生育特殊家庭医疗补助、精准扶贫医疗叠加等的医疗费用,继续按原政策执行。

(六)参加我市基本医疗保险的干部保健对象纳入C-DRG收付费管理,其住院医疗费用中属于个人自付比例部分(不含超标床位费和超支付限额的高值耗材费用)由公务员医疗补助资金给予适当补助,其中副处级待遇人员补助90%,正处级待遇人员补助95%。超标床位费和超限额标准的高值耗材费用按《关于调整干部保健对象医疗待遇的通知》(明财社〔201447号)和《关于进一步明确干部保健对象医疗补助有关事项的通知》(明财社〔201552号)规定执行。

(七)精神专科采用按床日付费方式付费。

(八)省上确定的重大疾病补偿政策按原规定执行(详见附件3)。

五、调整住院封顶线

我市城镇职工医保和城乡居民医保年度住院封顶线均调整为医疗总费用10万元(不包含普通门诊和特殊门诊)。年度住院医疗总费用低于10万元的部分,由医保基金按比例支付;年度住院医疗总费用高于10万元的部分,由大病保险基金按比例支付(普通门诊和特殊门诊封顶线分开单独累计)。

六、大病保险

参保患者年度内累计住院医疗总费用超过基本医疗保险封顶线(10万元/人)的范围内医疗费用,由大病保险基金支付。转入大病保险的范围内住院医疗费用,不设封顶线,按费用高低分段补偿。(详见附件4

七、医保统筹基金的结算

按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则,医保经办机构按统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。各分组的实际医疗总费用超过定额的,超支部分由定点医疗机构自行承担;低于定额的,结余部分作为定点医疗机构的医务性收入,其中诊查护理和手术治疗各占50%

(一)医保经办机构按各C-DRG组统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。

(二)日间手术病例按照该C-DRG组收费标准的75%,由个人和统筹基金按与未退出病例相同的比例支付。

(三)退出病例根据患者住院实际医疗费用,由个人和统筹基金按与未退出病例相同的比例支付。

八、对接省属公立医院按病种收付费

根据省医保办、省卫计委《关于省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知》(闽医保办〔201714号)文件精神,我市已对接省属公立医院按病种收付费相关政策:

(一)参保患者在省属定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的病种费用,医保按照该病种收费标准(详见附件5)结算,不设起付线,由个人和统筹基金按比例分担(详见附件6)。

(二)省属公立医院按病种收费管理规定可另行收费的医保目录内医用耗材费用(详见附件7),纳入医保支付范围,医保结算不设起付线,在设定的最高支付限额内的费用,由个人和基金按比例分担。

九、按病种收付费管理及相关要求

(一)各定点医疗机构要按照《疾病分类与代码GB/T 14396-2016》、《三明市临床疾病诊断规范术语集》、《中国医疗服务操作项目分类与编码》规范填写三明市修订版病案首页(2017年),并及时准确上报诊疗信息,鼓励各定点医疗机构根据国家卫计委临床路径和诊疗规范,制定符合本院实际的各病种临床路径。

(二)严格执行患者入院和出院标准及诊疗常规,严禁将门诊可以治疗的病人纳入住院结算;严禁将住院范围内费用通过门诊、外购处方等方式变相增加患者负担;严禁分解住院和诊断、手术、操作编码升级现象。C-DRG收付费管理将纳入我市医疗保障在线监控系统,对患者住院期间所发生的检查、检验、治疗和所用药品、耗材的情况进行监测。

(三)各医保定点医疗机构应将患者住院前七日内在同一定点医疗机构发生的,与本次住院诊断有关的门诊检查及治疗费用,纳入住院费用合并结算。

(四)纳入C-DRG收付费管理的病例发票样本参照单病种付费发票样本,定点医疗机构可不再出具“费用清单”,但仍应按现行规定向医保经办机构传送项目费用清单等信息。自费患者和异地就医患者仍按原支付方式结算。

(五)建立奖励考核机制,组织专家对各定点医疗机构进行追踪和评估,全面考核医疗服务质量和费用控制情况,保障医疗质量安全。

(六)实施C-DRG收付费管理,是改革医院现行收费和医保支付制度、有效控制医疗费用、缓解群众看病贵的一项重要措施。各定点医疗机构要充分认识其重要意义,高度重视,加强政策宣传,及时为参保患者释疑解惑,要在醒目位置设立投诉电话,确保C-DRG收付费管理工作的顺利实施。各定点医疗机构要加强和医保经办机构的沟通,对执行中遇到的新情况、新问题,请及时向市医保局、市卫计委反映。

十、实施时间

本通知分两个阶段实行,即2017111日至1231日为模拟实施阶段,在模拟运行过程中,将对C-DRG收付费标准进行动态监测和调整。201811日起为正式实施阶段。

 

附件:1.三明市疾病诊断相关分组及定额收付费标准

2.按C-DRG收付费管理规定可另行收费的9类高值耗材医保最高支付限额及分担比例

3.省上确定的重大疾病种类

4.三明市大病保险范围内住院医疗费用补偿比例表

5.省属医院按病种收付费首批病种收费标准表

6.省属医院病种费用及可另行收费的医用耗材个人和统筹基金分担比例

7.省属医院按病种收付费可另行收费的医用耗材医保最高支付限额

 

 

三明市医疗保障管理局    三明市卫生和计划生育委员会

 

20171031

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